BLANGKO SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH

PEMERINTAHKABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN MOWILA

DESA PUDAHOA

SURATPERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH

Nomor: 001/239/18/PH/IX/2008

Yangbertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1.  Nama                                         :AGUS.NABD. WARIS

Tempat/Tgl.lahir /Umur            : 50 TahunPangkep, 28 Agustus 1970

JenisKelamin                             : Laki-laki

Kewarganegaraan                      : Indonesia

Pekerjaan                                  : Tanini

Alamat                                      : DusunII Desa Pudahoa. Kec. Mowila. Kab. Konsel

DalamSurat Pernyatan  ini bertindak buat dannama diri sendiri berdasarkan  danmendapatkan persetujuan menurut Suami/Istri/Anak :

     Nama                                         :NURMIN

Tempat/Tgl.lahir /Umur            : 40 Tahun 24 April 1969

JenisKelamin                             : Perempuan

Kewarganegaraan                      : Indonesia

Pekerjaan                                  : Tani

Alamat                                      : DusunII Desa Pudahoa. Kec. Mowila. Kab. Konsel

Dandiatas tanah tadi terletak di :

Desa                           : Pudahoa

Kecamatan                   : Mowila

Kabupaten                  : Konawe Selatan

Denganbatas-batas menjadi berikut :

-SebelahUtara berbatasan dengan    : EDISON.Aros

-SebelahTimur berbatasan menggunakan   : AGUS Waris

-SebelahSelatan berbatasan menggunakan : INDRAadat Karya

-SebelahBarat berbatasan menggunakan    : ALBARo

Dandiatas Tanah tersebut adalah huma (Perkebunan)

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA, atau Pihak yg mengalihkan pengusaan tanah, sertabenda-benda diatas dengan luas 100 X 2000M Kepada :

2.  Nama                                         :DENI EFENDI, S.com

Tempat/TanggalLahir/Umur       : 29 TahunMei 1978

JenisKelamin                             : Laki-laki

Kewarganegaraan                      : Indonesia

Pekerjaan                                   : Wiraswasta

Alamat                                      : Kel.tuoy.kec.unaaha. Kab. Konawe Mowila Kec. Mowila

Selanjutnyadi sebut PIHAK KEDUA yg mendapat pengalihan penguasaan tanah, dengan inimenyatakan dan pada saksikan oleh saksi-saksi yg namanya tadi dibawah ini:

1. ALBAR
2. INDRA

Hal-halsebagai berikut:

a.PIHAKPERTAMAdengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas tanah tadi, besertabenda-benda yang ada diatasnya dan PIHAK KEDUA menerima pengalihanpenguasaan sebidang tanah tersebut beserta benda - benda yg berada diatasnyadengan cara menaruh uang ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA.

b.Pembayaranuang ganti rugi pengalihan segala hak dan kepentingan atas sebidang tanahbeserta benda – benda yg berada diatasnya sebagaimana tersebut dalam butir (a)sudah disepakati serta ditetapkan oleh kedua belah pihak baik PIHAK PERTAMAmaupun PIHAK KEDUA sebesar Rp 14.000.000,- ( Empat Belas Juta Rupiah) menggunakan jumlahuang tersebut telah diterima sang PIHAK PERTAMA serta suratpernyataan ini berlaku juga menjadi pertanda bukti penerimaan (Kwitansi)

c.PIHAK PERTAMAmenjamin pada PIHAK KEDUA bahwa :

-Hanya Pihak yang berhak,berwenang buat melakukan pengalihan dominasi atas sebidang tanah tadi.

-Tanah tersebut tidakterkena sitaan serta nir tersangkut sang suatu perkara atau sengketa denganpihak lain.

-Tanah tadi tidakdijaminkan dengan cara apapun jua pada orang atau pihak lain.

-Tidak ada pihak lain yangmempunyai suatu hak apapun jua atas tanah tersebut.

d.PIHAKPERTAMAmenjamin pada PIHAK KEDUA baik sekarang juga dikemudian hari, bahwa PIHAKKEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau somasi apapun dari siapapun jugamengenai tanah tersebut dan PIHAK PERTAMA menggunakan ini membebaskan PIHAKKEDUA berdasarkan segala tuntutan berdasarkan pihak lain adalah sepenuhnya menjaditanggung jawab PIHAK PERTAMA.

e.Semua pajak serta lain-lainkewajiban yang berkenaan dengan sebidang tanah tadi sepenuhnya menjaditanggung jawab PIHAK PERTAMA hingga dengan hari tanggal dibentuk surat pernyataan ini.

f.PIHAKPERTAMA menyerahkan semua surat-suratyang berkenaan dengan sebidang tanah tadi bagi kepentingan PIHAK KEDUAdan menggunakan demikian surat-surat tadi nir berlaku lagi bagi kepentingan PIHAKPERTAMA.

g.Kedua belah pihak pada hal inidengan segala akibatnya menentukan loka kediaman hukum dan nir beralih/tetappada Kantor Panitia Pengadilan Negeri Kendari.

Demikian Pernyataan ini dibuatdalam rangkap dua (dua) serta tanda tangani masing - masing diatas kerta bermateraicukup menggunakan kekuatan aturan yang sama menjadi aslinya, buat dipergunakansebagaimana mestinya.

Pudahoa,17 Desember 2012         

                      PIHAKKEDUA                                                PIHAKPERTAMA

                         (Pembeli)                                                       (Penjual)

DENI EFENDI,S.com                                 AGUS.N

                                                                                PersetujuanSuami/Istri/Anak

                                                                                              NURMIN   

Saksi – saksi :

1.albaR                  (…………………………..)

2.indrA                                               (…………………………..)

Mengetahui

                    CAMATMOWILA                                         KepalaDesa Pudahoa,

                                                                             

               SAIFULLAH,SE. M.si                                 AMIRRACHMAN

          PembinaTk.I Gol / IV.C

      NIP.19680226199503 1 100

Tentang-soal.