CONTOH SURAT IZIN ACARA HIBURAN PERNIKAHAN DARI POLISI
POLRI DAERAH SULAWESI TENGGARA
RESORTKONAWE SELATAN
SEKTORLANDONO
Jl.poros Kendari – Motaha Kode Pos 93373
SURAT IZIN
No.pol : 75 / VI /2019 /INTELKAM
Pertimbangan : 1. Bahwa telah dipenuhi segala hal yangmerupakan kewajiban sang pihak pemohon.
dua. Bahwa aktivitas yg dilaksanakan dipandangtidak bertentangan dengan kebijaksanaan-kebijaksanaan pemerintah, pusat padaumumnya serta kebijaksanaan pemerintah daerah pada khususnya yang berkaitandengan kegiatan yg dilaksanakan pemohon.
tiga. aktivitas dilaksanakan diduga tidak akanmenimbulkan kerawanan kamtibmas terutama dalam lingkungan dimana kegiatantersebut dilaksanakan.
Da s a r : 1. Undang – Undang RI No.73 / 1959
dua. Undang – RI No. 20 / 1981 tentang ketetapanpokok Hankamneg RI
tiga. Undang – Undang RI No. 8 / 1981 tentang KUHP.
4. Undang – Undang RI No. Dua tahun 2002 tentangKepolisian Negara Republik Indonesia
lima. Keputusan beserta Menteri Dalam Negeri No. 153tahun 1995 tanggal 26 Desember 1995 KEP. 12 / XII. 1995 tentang Juklakperizinan sebagaimana diatur dalam pasal 510 kitab undang-undang hukum pidana dan pemberitahuan sebagaimanadiatur UU RI No. 5 PNPS tahun 1963 mengenai kegiatan politik.
6. Juklak Kapolri No.pol : Juklak / 28 / 1997tentang Kepolisian Negera RI.
7. Juklak Kapolri No.pol : Juklak 28 / VII / 1993 tentangpenyelenggaraan perizinan .
8. Jukmin Kapolri No,Pol : Jukmin / 01 11 / 1993tanggal 01 Februari 2003 tentang surat fakta yg diterbitkan oleh Pold .
9. JuklapKapolri No.pol : Juklap / 02 / XII / 1992 lepas 29 Desember 1992 mengenai perizinandan Kegiatan Masyarakat.
10.dasarsurat permohonan izin Keramaian dari Kepala Desa Rakawuta Kec.mowila Kab. Konawe Selatan tanggal 17 Juni2013.
Memperhatikan : Segala kebijakanpemerintah sehubungan menggunakan adanya aktivitas tadi.
MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : GUPUH GUNAWAN
Umur : 38 Thn
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Wonua Sari Kec.mowila, Kab. Konaweselatan.
UNTUKKEGIATAN SEBAGAI BERIKUT :
1.bentuk / Macam : Acara Pernikahan
2.waktu / Jam : Selasa, 25 Juni2019 jam 10.00 S/d 24.00wita
3.tempat : Desa Rakawuta Kec. Mowila Kab. Konsel.
4.hiburan : HIBURAN
Dengan Ketentuan :
1.penanggungjawab wajib mentaati ketentuan - ketentuan menjadi berikut :
a.wajibmenjaga keamanan serta ketertibandalam kegiatan dimaksud.
b.wajibmencegah supaya peserta tidak melakukan kegiatan - kegiatan yg bertentanganataupun menyimpang dari dalam tujuan kegiatan yg sudah dinyatakan dalam suratpernyataan permohonan biar ini.
c.wajibmelapor 1 x 24 jam sebelum kegiatan dilaksanakan dalam Polsek setempat.
d.wajibmentaati ketentuan - ketentuan lain yang diberikan sang pejabat setempatberhubungan dengan aktivitas yg akan dilaksanakan.
e.baikpenanggung jawab juga pengunjung tidak diperbolehkan (dilarang)
1)Mempergunakantempat aktivitas sebagai loka Arena Perjudian.
2)Membawasenjata barah atau senjata tajam serta sejenisnya.
3)Membawa,memperjualbelikan / mengedarkan / memperlihatkan / menyerahkan / menunjukkan /mengunakan Narkotik, Obat terlarang, Minuman keras eksklusif sebagaimanadimaksud dalam UU RI No. 35 tahun 2009 mengenai Psikotropika , UU RI No. 22tahun 1997 tentang Narkotika , Permenkes RI No. 124 / Menkes / Per 1993 tanggal8 Februari 1993 serta Ordonasi Obat Keras STBL. 1945 No. 419.
2.bilamana masih ada penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan pada surat
izin ini, Petugas Kepolisian / Keamanan bisa membubarkan / menghentikankegiatan.
izin ini, Petugas Kepolisian / Keamanan bisa membubarkan / menghentikankegiatan.
3.suratizin ini diberikan pada yg berkepentingan buat digunakan sebagaimanamestinya, kecuali dalam hal masih ada kekeliruan akan diadakan pembetulan seperlunya.
4.setelahselesai pelaksanaan kegiatan tersebut, penanggung jawab agar sesegera mungkinmelaporkan hasilnya kepada kesatuan Pold yang mengeluarkan surat biar ini,selambat - lambatnya tiga ( 3 ) hari setelah selesai aktivitas dimaksud.
5.suratizin ini berlaku selama 1 (satu) hari yaitu pada hari Selasa tanggal 25 Juni2013 jam 10.00 s/d 24.00 wita.
DIKELUARKAN DI :L A N D O N O
PADA TANGGAL : 25 Juni 2013
An KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR LANDONO
KASUBSEKTOR MOWILA
IPUTU SUWARDANA
BRIPKA NRP. 79090841
Tentang-soal.